Προϋποθέσεις απόδοσης δαπανών νοσηλείας ασφαλισμένου στο εξωτερικό- Α' ΣΤΕ 2155/2017

Προϋποθέσεις απόδοσης δαπανών νοσηλείας ασφαλισμένου στο εξωτερικό- Α' ΣΤΕ 2155/2017

Η 5μελής σύνθεση του Α’ Τμήματος αποφάσισε αναφορικά με το ζήτημα της απόδοσης των δαπανών νοσηλείας στο εξωτερικού ασφαλισμένου του Ι.Κ.Α. ότι αυτή τελεί υπό την προϋπόθεση της έγκρισης προηγουμένως από το αρμόδιο όργανο του Ιδρύματος. Σύμφωνα με την κρίσιμη σκέψη 4, κατ’ εξαίρεση είναι δυνατή η έγκριση νοσηλείας εκ των υστέρων, όταν η προηγούμενη έγκριση είναι ανέφικτη, όταν δηλαδή υφίσταται επείγουσα ανάγκη μεταφοράς ασθενούς για νοσηλεία στο εξωτερικό, καθώς και όταν εκείνος βρίσκεται προσωρινά σε χώρα του εξωτερικού και λόγω βίαιου, αιφνίδιου και αναπότρεπτου συμβάντος ασθενήσει ξαφνικά και νοσηλευθεί σε θεραπευτήριο. Ως τέτοιο συμβάν, θεωρείται και η αιφνίδια υποτροπή στο εξωτερικό προϋφιστάμενης σοβαρής πάθησης (βλ. ΣτΕ 1030/2015). Εξάλλου, για την εκ των υστέρων έγκριση της νοσηλείας ασφαλισμένου στο εξωτερικό απαιτείται γνωμάτευση της οικείας Υγειονομικής Επιτροπής σχετικά με τα ιατρικής φύσης θέματα, όπως είναι, μεταξύ άλλων, η ανάγκη νοσηλείας στο εξωτερικό, η χώρα νοσηλείας, η πιθανή διάρκεια νοσηλείας, το μέσο μεταφοράς, η ανάγκη συνοδού, η αιφνίδια υποτροπή της νόσου στην αλλοδαπή (βλ. ΣτΕ 2666/2015, 1763/2012 κ.α.).

Το Α’ Τμήμα του ΣτΕ αποφάνθηκε ότι ο Κανονισμός Νοσοκομειακής Περίθαλψης του Ι.Κ.Α. ( Φ. 7/οικ. 15/7/20.1.1997 απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων, «Νοσηλεία στο εξωτερικό ασθενών ασφαλισμένων ασφαλιστικών οργανισμών αρμοδιότητας Γενικής Γραμματείας Κοινωνικών Ασφαλίσεων»)  δεδομένου του ότι δεν διακρίνει, ο ασφαλιστικός οργανισμός υποχρεούται καταρχήν στην καταβολή εξόδων επιστροφής σε όλες τις περιπτώσεις που εγκρίνεται η νοσηλεία στο εξωτερικό. Ειδικά, στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος βρίσκεται σε χώρα του εξωτερικού προσωρινά και εξαιτίας βίαιου, αιφνίδιου και αναπότρεπτου συμβάντος ασθενήσει και νοσηλευθεί σε θεραπευτήριο ή εμφανίσει στο εξωτερικό αιφνίδια υποτροπή σε προϋφιστάμενη σοβαρή πάθηση, ο ασφαλιστικός οργανισμός καταβάλλει τις δαπάνες επιστροφής, εφόσον αυτές συνδέονται αιτιωδώς με το αιφνίδιο συμβάν και στο μέτρο που δικαιολογούνται από την κατάσταση της υγείας του ασφαλισμένου κατά το χρόνο επιστροφής του στην Ελλάδα (σκέψη 5).

Το Διοικητικό Εφετείο έκρινε ότι σε περίπτωση νοσηλείας στο εξωτερικό λόγω της εκεί αιφνίδιας εκδήλωσης της νόσου, εφόσον δεν έχει εγκριθεί η μετάβαση του ασθενούς στο εξωτερικό, δεν αποδίδονται έξοδα μετάβασης και επιστροφής, στην προκειμένη δε περίπτωση δεν εγκρίθηκε από την αρμόδια Υγειονομική Επιτροπή η από την Ελλάδα μετάβαση στις Η.Π.Α. και , συνεπώς, δεν συνέτρεχαν οι προϋποθέσεις απόδοσης των εξόδων επιστροφής του ανωτέρου ασθενούς. Επιπλέον, η επιστροφή στην Ελλάδα δεν συνιστά νοσηλείας του ασθενούς κατά την έννοια του άρθρου 3α του Κανονισμού Ασφαλίσεως του Ι.Κ.Α, αλλά το δικάσαν Εφετείο έκανε δεκτό το λόγο εφέσεως που αφορούσε τα έξοδα διαμονής και διατροφής του συνοδού. Το Α’ Τμήμα του ΣτΕ έκρινε πως η απόφαση του Διοικητικού Εφετείου περί της μη απόδοσης των εξόδων επιστροφής του ασθενούς από το εξωτερικό με ασθενοφόρο-αεροπλάνο είναι μη νόμιμη για τους λόγους που ανέπτυξε στη σκέψη 5.

Δεκτή η αίτηση αναίρεσης. Αναιρεί εν μέρει την 2507/2007 απόφαση του Διοικητικού Εφετείου Αθηνών, σύμφωνα με το αιτιολογικό.